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["FEDERATION FRANÇAISE DE PETANQUE ET JEU PROVENÇAL "]
["Comité du NORD (CD59)  / Nom du Club :  ..….………………...………………..................................................................  N° :  ……….………...  Date :  ….......................................................................       "]
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[null,"N° Licence","Nom - Prénom","Date de Naissance","Adresse complète\n","Courriel\nou\nPortable OBLIGATOIRE","Sexe","Nationalité","Titulaire d'une Carte MOBILITE INCLUSION pour les personnes en situation d'handicap","Accord Pub","Atteste avoir lu les informations MMA et CNIL "]
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["LEGENDE"]
["RSC : Renouvellement Sans Changement  - RAC : Renouvellement Avec Changement(s) - M : Mutation / Nat: Nationalité F (Française) U (Union Européenne) E (Etranger) "]
["Le président…………certifie exactes les informations fugurant sur ce bordereau et que TOUS ses adhérents ont bien pris connaissance :"]
["De la possibilité de ne pas souscrire à l'assurance dommages corporels et de son coût."]
["De l'intérêt de souscrire les garanties optionnelles, accidents corporels, correspondant à l'option \"Avantage\" de la compagnie d'Assurance M.M.A. conformément à l'article L. 321-4 du code du sport, par le biais de l'imprimé prévu à cet effet;"]
["Que les informations figurant sur ce formulaire sont exactes et autorise à ce qu'elles fassent l'objet d'un traitement informatique, conformément à la loi du 06/01/1978 et qu'elles soient utilisées à des fins commerciales. "]
["Qu'ils bénéficient d'un droit d'accès, de rectification et d'opposition auprès des services du siège de la F.F.P.J.P. 13 rue Trigance 13002 MARSEILLE"]
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["SIGNATURE: "]